Registratie

Inschrijving – Registratieformulier

Voor iedere huisdier maken wij een medische dossier. U als eigenaar dient u volgende informatie verstreken ten einde wij voor uw dier een consistente medische dossier kunnen maken en bewaren. Voor wie van sociale kortingen zoals deze voor laaginkomen of voor vaste klanten, dient zeker het dier via deze formulier inschrijven. Dit vermijdt u niet bij de andere dierenartsen ook gaan raadplegen en dus een dossier te hebben. Voor elke dier vul in en stuur een nieuwe formulier, zo kunnen we u ook extra “Falimiekorting” toekennen waarbij u extra geniet omdat u meerdere huisdieren hebt ingeschreven.

Voornaam - Naam *

First

Last

Voornaam en Naam

Adres: straat, Huisnummer, Bus, Postcode, Gemeente *

Telefoon: U kunt van ons op whatsapp en Imo berichten verwachten. *

Email *

Email

Confirm Email

Je toestand zeker indien u solidariteitstarief wilt aanvragen. *

Soort dier - Ras *

First

Last

schrijf wat je huisdier is: hond, kat, ... en Ras als u weet

Naam van uw dier - Geboortedatum dier (d/m/J) *

First

Last

Passpoort nummer - chip nummer *

First

Last

Kiez welke van deze het meest van toepassing is voor u?

• Ik wil inschrijven voor solidariteitstarieven
• Ik wil inschrijven voor voordeeltarieven en toch solidariteitsbijdragen betalen.
• Ik wil gewoon inschrijven en verwacht geen extra korting.

Onze tarieven zijn al laag, toch bieden we extra korting. U mag een of meerdere kiezen die beter past bij uw verwachtingen.

Laat ons weten of u een solidariteitsbijdrage wilt betalen of nee? *

• Ja (Ik wil graag onderstaande bedrag als solidariteit schenken)
• Nee ( Ik zou niks willen betalen)

Indien u JA kiest, bepaal ook onderaan welke bedrag u wilt schenken en op welke manieren wilt u betalen. u zal een barcode voor dat bedrag en methode van betaling ontvangen.

Bepaal het bedrag dat u wilt schenken als solidariteitsparticipatie

Selected Value: 15

Niemand is verplicht om een solidariteitsgift te betalen. Wie van solidariteitskorting wilt genieten, wordt verwacht minstens 15 euro/dier per jaar te betalen. Bepaal het bedrag dat u wilt schenken, dan sturen we u voor dit bedrag een barcode van betalingsverzoek via bancontact of payconiq.

Bepaal op welke wijzen kunt/wilt u betalen? *

• Bancontact
• Payconiq
• Overschrijving
• Ik heb boven (Nee) voor geen betaling gekozen.

Banken adviseren bij voorkeur bancontact of payconiq, omdaat voor deze twee methoden uw bankgegevens worden niet doorgegeven en veiliger is voor u en ons en bank. Let op dat IN GEEN GEVAL VRAGEN WE UW BANKGEGEVENS.

Uw vragen, opmerkingen

Schrijf hier uw vragen, opmerkingen enz.

Indienen